文章 Copy from 轻松搞定根因分析 – “5WHY”分析法其实很简单。

一、“5WHY”分析概述

  所谓“5WHY”分析法，又称“5问法”，就是连续反复使用5次“为什么”方式自问，以打破砂锅问到底方式寻找问题的根本原因的方法。“5WHY”不限定必须或只做5次为什么的提问，以找到问题根因为准，也许是3次，也许是10几次都有可能。一般经验而言，反复提出5次为什么基本就可以寻找到问题的根因。下面通过两个案例，初步了解5WHY分析法。

案例一：大野耐一的5Why分析
  有一次，大野耐一先生见到生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转，便上前询问  现场的工作人员。
  （1-Why）问：“为什么机器停了？”答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”
  （2-Why）问：“为什么超负荷呢？”答：“因为轴承的润滑不够。”
  （3-Why）问：“为什么润滑不够？”答：“因为润滑泵吸不上油来。”
  （4-Why）问：“为什么吸不上油来？”答：“因为油泵轴磨损、松动了。”
  （5-Why）问：“为什么磨损了呢？”答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”
  经过连续五次不停地问“为什么”，找到问题的真正原因（润滑油里面混进了杂质）和真正的解决方案（在油泵轴上安装过滤器）。由现象推其本质，找到永久性解决问题的方案，这就是5-Why。

案例二：华盛顿杰弗逊纪念馆的5Why分析
  上世纪80年代，美国政府发现华盛顿的杰弗逊纪念馆受酸雨影响损坏严重，于是请了咨询公司来调查。下面是专家顾问公司与大楼管理人员的一段对话：
  问：为什么杰弗逊纪念馆受酸雨影响比别的建筑物更严重？
  答：因为清洁工经常使用清洗剂进行全面清洗。
  问：为什么要经常清洗？
  答：因为有许多鸟在此拉屎。
  问：为什么会有许多鸟在此拉屎？
  答：因为这里非常适宜虫子繁殖，这些虫子是鸟的美餐。
  问：为什么这里非常适宜虫子繁殖？
  答：因为里面的人常年把窗帘关上，阳光照射不到内，阳台和窗台上的尘埃形成了适宜虫子繁殖的环境。
  拉开窗帘，杰弗逊纪念馆的问题就这么轻易解决了。

小结：
  5-Why分析并不像表面看起来那么简单，提问者不仅要问5个“为什么”，还需要准确把握问题的核心，提出正确的问题。比如：针对第一个回答-超过了负荷，保险丝断了，如果问“为什么不选用更好的保险丝？”，那么这个问题就变成了关于零部件的购买和使用问题了；针对案例一的第二个回答-轴承的润滑不够，如果问“为什么只是轴承部分润滑不够呢？”，那么这个问题又演变成了轴承部分的设计和维护问题了；又或者问“为什么要采用润滑油来润滑呢？”那么这个问题又变成了润滑方式的重新定义了。

二、理解“5WHY分析法”的过程和含义

  “5WHY”分析法是根据事实分析找到问题根源，给出治本对策的一个过程。“为什么”的追问的越深入，发掘的原因就越逼近真实根本的原因。

  整体的“5WHY”的基本思考方法如下：

  最近发现大家知道使用5why分析法进行根因分析，但是经常出现找到的原因并非根因，那么相应的制定的再发防止对策也是无效的。究其原因就是虽然知道“5WHY”的方法但是却不会运用或者运用的方法不正确，导致不能够找到问题真正的根因。那么该如何做呢？接下来介绍一下具体的分析过程注意事项。

三、规范的分析过程

一般而言，“5WHY”从三个层面来实施：

1. 为什么会发生？从“制造”的角度。
2. 为什么没有发现？从“检验”的角度。
3. 为什么没有从系统上预防事故？从“体系”或“流程”的角度。

  每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求解决。那么如何做才能确保根因分析的正确和成功呢？

四、要确保立场和视角的正确

   站在组织级视角来寻求改善组织体系/流程和系统性问题。这是最基本的立场。通常情况下，很多人站在个人的立场和视角进行问题分析，往往只能找到比较表层的原因，不能找到管理层面，体系架构以及组织级层面的问题。

  确保根因分析成功的3个关键视点：

1. [为什么]要从个人转向组织/体系/系统层面。

2. [为什么]要从主观意识转向具体行动。

  通过问“为什么？”要采取这样的行动，这样才可以从人的主管意识中分离出来。例如，在A先生泄漏机密信息的情况下，如果我们追溯问到“为什么A先生泄露了信息？”，这样就是站在A先生的主观意识角度来分析问题，如果换个角度问“A先生泄漏了什么信息？”，那么这样看看待问题的角度就指向了组织体系或者管理系统。这个关键点：不是[为什么会什么？]而是[你做什么？]。这个角度，大家可以体会一下。

3. [为什么]的主语设定成“我们”。

  例如，在A先生发生了信息泄露的情况下，如果追溯的问题是“为什么A先生泄露了信息？”那么这个还是从A先生的角度来分析问题，得到的原因也肯定是A先生个人的主观错误原因。假如我们追溯问“为什么我们能让A先生把信息泄漏出去呢？”，那么我们就将问题观点角度转向了体系结构及组织系统。

五、“5WHY”分析确保成功的手法及注意事项

1）整理问题点，并根据事实进行分析。

• 正确的把握现象是非常重要。
• 分析质量取决于对深究分析之前的当前情况的把握程度。
• 没有通过确认现场就判断出问题的原因是站不住脚的，是没有道理的。
• 想象要以能够可见、简单易懂的形式记录保留下来。(图文影像最好)

2）找出所有的要因，事先不要考虑是否真的针对这些要因采取对策！

• 有很多原因是不是显而易见的，要将这些要因都可见化的描述出来。

3）采用复眼分析，也就是说相关的人员都要参与进来。

• 不要仅仅根据个人假设或猜测来决定！
• 如果是通过某个人主观性先入为主的来判断分析，那么将对策偏离了方向也不会被发现。
• 问题发生后要尽早的让当事人参与进来进行分析。

4）不要试图进行“责任转嫁”，通过原因分析将责任转移到外部环境和己方以外的其他方面上是比较严重的问题。

• 应该考虑不受外部环境影响的工作机制！但是，如果外部环境真的是“根因”的话，那么就要分析改进它。责任转嫁的思维的结局总是别人不好。

5）最初的“为什么1”，要从问题现象最根本的原因开始分析。

• 『为什么1』会发生？一定要从问题的现象给出根本的原因，否则会影响『为什么2』及以后的分析，因此这一步非常重要。

6）对于“为什么1”，要将“发生要因”和“流出要因”两个方面进行分析。

• “引起问题现象发生的直接原因”和“没有发现错误导致问题流出的直接原因”都分别记录下来。

7）“现象”的句子以简短扼要的“〇〇〇做了〇〇〇”的形式记录下来。

• 比较重要的是如果有主人公的话，那么要明确是『谁』。

8）准确地掌握现象，不要粗略的表述，建议采用5W1H方法明确的表述

• 如何捕捉现象（如何写）非常重要，5W1H方法描述。词语含义很重要，不要有模糊含义的词语。

9）根因分析完成后，一定要从最后一个“为什么”反向的追溯到“问题的现象”，确认反向逻辑在理论上也是正确的。

• 原因分析时的逻辑是“为什么发生了〇〇〇？因为〇〇〇”。而反向验证的逻辑是“因为〇〇〇〇，所以〇〇〇”。
  

10）不要遗漏并行关系的要因。

• “存在单一的线性的原因引起问题的发生”几乎很少或者是不可能的。相反的，往往是“多个原因相互共同作用”才引起问题的发生。要对问题发生的“必要条件”和“充分条件”进行检查是否遗漏并推进分析。

11）要持续的追问“为什么”，直到出现能够制定预防复发措施的原因为止。

• 最后一个原因必须是确保可靠和有效的能够被解决的因素。

12）只写出被认为与正常情况不一致（异常）的客观差异事实。

• 例如：“因为非常的忙”这样的描述不是异常描述，如是“工作负荷达到150%以上的情况已经持续一周时间了”这样的描述，就是一个基于和正常情况进行比较得出的明确的客观的异常情况。

13）避免追究面向人的心理方面的原因。

• 人心里方面的因素是不容易被管理和制定相应的管理制度的。避免追求心理方面，才能够将“为什么”指向可用于确保预防复发措施的设备和管理机制等方面的原因。

14）不要是使用“〇〇〇不好/很坏”或“〇〇〇不充分”这样的句子来描述问题。

• 要能够明确的将与标准或正常情况进行对比出的异常情况的客观事实描述出来。比如“材料不好”这是一个主管判断不是事实，如果具体地说“材料的耐热温度低”就比较具体和客观了。

15）在对事物的性质、状态进行分析时，事物比较的对象/基准以及发生频度等情况要明确化并尽可能量化。

• 事物的大小，长度，高度等要素在分析表述时，要有对比的基准，以及引发问题发生的条件要明确出来。例如“温度比设定的温度高了5度”等。

16）在分析由于人为错误的原因导致的问题时，不仅仅关注当事者本人的问题，也应将思考方向指向“工作机制/输入信息/周围相关人/管理/监督者”等。

• 永远不要将注意力放在故障本身上，一定要将注意力放到故障背后的技术和管理问题上去。

17）通过“现场”、“现物”、“现实”(3现主义)来尽早确认分析出的“根因”是否是真正的原因。

• 根因的最终确定，往往需要先提出猜想然后验证猜想是否正确。如果能验证“根因”是否正确，那么要尽快的在发生现场或现物中进行确认，通过进行听证、分解调查、测量、再现实验等手段尽快验证。

18）不仅要考虑发生事件本身的永久性对策，还要考虑到同类型类似的横向问题，扩大视野分析是否存在上层系统和机制的问题，并思考系统性预防措施。